Principii generale

Chirurgia rămâne pilonul central al tratamentului curativ în cancerul rectal. Obiectivul principal este îndepărtarea completă a tumorii cu margini de rezecție negative (fără celule tumorale la marginile piesei operatorii), păstrând în același timp funcția sfincterului anal ori de câte ori este posibil. Aflați mai multe despre ce este chirurgia colorectală și ce presupune.

Excizia Totală a Mezorectului (TME)

TME este standardul de aur în chirurgia cancerului rectal, dezvoltat de Prof. Bill Heald în 1982. Procedura presupune:

Îndepărtarea completă a rectului împreună cu mezorectul (țesutul adipos și ganglionii din jurul rectului)
Disecția precisă în planul avascular dintre mezorect și fascia pelvină
Păstrarea nervilor autonomi (plexurile hipogastrice) pentru funcția sexuală și urinară

TME a redus semnificativ rata de recidivă locală de la 25-30% la sub 5-10%, reprezentând una dintre cele mai importante progrese în chirurgia oncologică.

Rezecția Anterioară Joasă (LAR)

Rezecția anterioară joasă (LAR — Low Anterior Resection) se efectuează pentru tumorile rectului superior și mediu:

Se păstrează sfincterul anal — fără stomă permanentă
Rectul cu tumora este îndepărtat, iar colonul este reconectat la rectul distal sau la anus (anastomoză)
Anastomoza se realizează cu ajutorul unui stapler circular (instrument chirurgical mecanic)
Poate necesita o stomă temporară (ileostomie de protecție) pentru protejarea anastomozei
Stoma temporară se închide de obicei la 3-6 luni după ce anastomoza s-a vindecat

Chirurgie minim invazivă

Atât LAR cât și TME pot fi realizate prin:

Laparoscopie — prin incizii mici, cu asistență video
Chirurgie robotică — cu sistemul da Vinci, oferind precizie sporită în pelvisul îngust
TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision) — abord transanal combinat, util pentru tumorile joase

Detalii despre recuperarea după chirurgia laparoscopică sunt disponibile pe drblajut.ro.

Rezecția Abdomino-Perineală (APR)

Rezecția abdomino-perineală (APR — Abdominoperineal Resection) este necesară pentru tumorile foarte joase care invadează sfincterul anal:

Rectul și anusul sunt îndepărtate complet
Rezultă o stomă permanentă (colostomie)
Este necesară când sfincterul anal nu poate fi păstrat fără a compromite siguranța oncologică
Perineu este închis chirurgical

Deși APR implică o stomă permanentă, pacienții pot duce o viață activă și normală cu sprijin adecvat și educație pentru îngrijirea stomei.

Excizia locală

Pentru tumorile incipiente, selectate atent (T1, bine diferențiate, fără invazie vasculară):

ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) — procedură minim invazivă recomandată pentru toate tumorile T1, care îndepărtează tumora în întregime printr-un endoscop. Adesea curativă
TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) sau TAMIS (Transanal Minimally Invasive Surgery) — excizie transanală pentru tumorile de la capătul rectului
Îndepărtarea tumorii prin anus, fără incizie abdominală
Avantaje: recuperare rapidă, fără stomă, păstrarea integrală a funcției
Necesită selecție riguroasă a pacienților și monitorizare atentă post-procedură

Tratamentul pe stadii

Stadiul 0

Cancerul este limitat la mucoasă (stratul cel mai superficial). Tratamentul constă în excizia locală chirurgicală, fără necesitatea unui tratament suplimentar. Pentru cancerul rectal se folosește tehnica de microchirurgie endoscopică transanală (TEM).

Stadiul I

Tumora a crescut în submucoasă sau în stratul muscular. Se realizează excizia totală a mezorectului (TME), cu îndepărtarea rectului și a ganglionilor limfatici regionali. Nu este necesar tratament suplimentar la acest stadiu.

Stadiile II și III (local avansat)

Tumorile care au crescut prin peretele rectal (T3-T4) sau s-au extins la ganglionii limfatici sunt considerate local avansate. Conform ghidurilor NCCN 2025, tratamentul diferă semnificativ în funcție de statusul MMR al tumorii:

Pentru tumorile pMMR/MSS (fără deficiență de reparare — majoritatea cazurilor):

Se recomandă Total Neoadjuvant Therapy (TNT): 12-16 săptămâni de chimioterapie + chimio-radioterapie sau radioterapie cu schemă scurtă, toate înainte de operație
Urmează chirurgia (TME)
Dacă se obține răspuns complet, monitorizarea atentă fără operație (Watch & Wait) poate fi o opțiune la pacienții selectați

Pentru tumorile dMMR/MSI-H (cu deficiență de reparare):

Tratamentul preferat începe cu imunoterapie (inhibitori de checkpoint) timp de până la 6 luni
Extinderea cancerului se verifică la fiecare 2-3 luni
Dacă se obține răspuns complet, operația poate fi evitată complet
Dacă tumora persistă după 6 luni de imunoterapie, se recomandă chimio-radioterapie urmată de chirurgie

Aspirina după operație: Pentru cancerele în stadiul II-III cu mutație PIK3CA, administrarea de aspirină timp de 3 ani după operație este recomandată pentru prevenirea recurenței.

Stadiul IV (metastatic)

Tumora s-a extins la organe la distanță (ficat, plămâni). Tratamentul combină chimioterapia, terapiile biologice țintite, și — dacă este posibil — chirurgia atât a tumorii primare cât și a metastazelor. Rezecția metastazelor hepatice oferă cea mai bună șansă de supraviețuire pe termen lung.

Chimioterapia

Medicamente individuale

5-Fluorouracil (5-FU) — administrat intravenos, întotdeauna cu leucovorin (LV/acid folinic) care îi crește eficacitatea. Perfuzia lentă pe 24 de ore este preferată față de administrarea rapidă
Capecitabina (CAP) — forma orală a 5-FU, se transformă în 5-FU în organism. Se administrează ca tablete
Oxaliplatin (OX) — administrat intravenos, de obicei în combinație cu alte medicamente
Irinotecan (IRI) — administrat intravenos, rar ca monoterapie

Schemele de combinație

FOLFOX — 5-FU + leucovorin + oxaliplatin (perfuzie de 48 de ore, la fiecare 2 săptămâni)
FOLFIRI — 5-FU + leucovorin + irinotecan (perfuzie de 48 de ore, la fiecare 2 săptămâni)
FOLFOXIRI — 5-FU + leucovorin + oxaliplatin + irinotecan (tripla combinație, mai toxic dar poate prelungi supraviețuirea)
CAPOX — capecitabină + oxaliplatin (cicluri de 3 săptămâni)

Chimioterapia adjuvantă (după operație) se administrează de obicei timp de 6 luni.

Terapii biologice țintite

Terapiile biologice sunt medicamente care interferează specific cu creșterea celulelor tumorale:

Bevacizumab — anticorp monoclonal care blochează factorul de creștere vascular (VEGF), prevenind formarea de noi vase de sânge care alimentează tumora. Poate fi combinat cu orice schemă de chimioterapie
Cetuximab și Panitumumab — anticorpi monoclonali anti-EGFR (receptor al factorului de creștere epidermal). Interferează cu creșterea celulelor tumorale. Funcționează doar la tumorile fără mutație RAS — de aceea testarea RAS este esențială
Aflibercept — blochează VEGF prin alt mecanism, administrat cu FOLFIRI după terapia cu oxaliplatin
Regorafenib — inhibitor oral multi-kinază, poate fi propus după ce toate celelalte opțiuni au fost utilizate

Important: Profilarea moleculară a tumorii (testarea mutațiilor RAS, BRAF) este esențială pentru alegerea corectă a terapiei biologice. Aproximativ 50% din cancerele colorectale metastatice prezintă mutații RAS, ceea ce face cetuximab și panitumumab ineficiente la acești pacienți.

Imunoterapia

Imunoterapia este acum tratamentul preferat pentru cancerele rectale local avansate și metastatice cu biomarkerul dMMR/MSI-H (aproximativ 1 din 6 cancere colorectale).

Inhibitori de checkpoint recomandați (NCCN 2025)

Dostarlimab (Jemperli)
Pembrolizumab (Keytruda)
Nivolumab (Opdivo), cu sau fără ipilimumab (Yervoy)
Cemiplimab (Libtayo)
Retifanlimab (Zynyz)
Toripalimab (Loqtorzi)
Tislelizumab (Tevimbra)

Rezultate remarcabile

Studii recente au demonstrat rate de răspuns complet foarte ridicate la pacienții cu tumori dMMR/MSI-H tratați cu imunoterapie, mulți dintre aceștia evitând complet operația. Testarea MMR/MSI este obligatorie pentru toți pacienții cu cancer rectal.

Terapii țintite pentru boala metastatică (NCCN 2025)

Pentru cancerul rectal metastatic, testarea biomarkerilor permite accesul la terapii țintite specifice:

Mutație BRAF V600E — encorafenib + cetuximab sau panitumumab
Amplificare HER2 (fără mutații RAS/BRAF) — trastuzumab + pertuzumab, lapatinib sau tucatinib
Mutație KRAS G12C — sotorasib sau adagrasib + cetuximab/panitumumab
Fuziune NTRK — entrectinib, larotrectinib sau repotrectinib
Fuziune RET — selpercatinib

Tratamente pentru linii ulterioare

Dacă boala progresează după toate schemele standard:

Fruquintinib (Fruzaqla) — terapie orală țintită
Trifluridină/tipiracil (Lonsurf) — chimioterapie orală, eventual cu bevacizumab
Regorafenib (Stivarga) — terapie orală

Terapii locale pentru metastaze

Ablație termală — radiofrecvență sau microunde pentru tumorile mici hepatice sau pulmonare
SBRT (radioterapie stereotactică corporală) — radiații de înaltă precizie pentru metastaze hepatice sau pulmonare nerezecabile
Terapii intra-arteriale — chemoembolizare sau radioembolizare (SIRT/TARE) pentru metastaze hepatice
HAIC — chimioterapie prin perfuzie arterială hepatică directă

Tratamentul Chirurgical